Gezondheidsvragenlijst voor kinderen

Is uw kind ergens allergisch voor?:*	Ja Nee
Zo ja, waarvoor?:
Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?:*	Ja Nee
Zo ja, vanaf wanneer bekend?:
Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?:*	Ja Nee
Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?:*	Ja Nee
Heeft uw kind suikerziekte?:*	Ja Nee
Zo ja, gebruikt u insuline?:	Ja Nee
Heeft uw kind bloedarmoede?:*	Ja Nee
Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?:*	Hepatitis Geelzucht Andere leverziekte Nee
Wanneer het een andere leverziekte betreft, welke?:
Heeft uw kind een nierziekte? :*	Ja Nee
Zo ja, welke?:
Heeft uw kind problemen met de voeding en/ of maag- darmklachten?:*	Ja Nee
Is uw kind vaak angstig of heel erg druk?:*	Ja Nee
Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?:*	Ja Nee
Zo ja, welke?:
Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?:*	Ja Nee
Zo ja, welke?:
E-mailadres:*
(Mobiel) telefoonnummer:*
Huisarts:*
Apotheek:*
Voor- en achternaam:*
Geboortedatum:*

	* Verplichte velden