Contact

Contact

Gezondheidsvragenlijst kinderen

Is uw kind ergens allergisch voor?:* Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?:
Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?:* Ja
Nee
Zo ja, vanaf wanneer bekend?:
Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?:* Ja
Nee
Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?:* Ja
Nee
Heeft uw kind suikerziekte?:* Ja
Nee
Zo ja, gebruikt u insuline?:Ja
Nee
Heeft uw kind bloedarmoede?:* Ja
Nee
Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?:* Hepatitis
Geelzucht
Andere leverziekte
Nee
Wanneer het een andere leverziekte betreft, welke?:
Heeft uw kind een nierziekte? :* Ja
Nee
Zo ja, welke?:
Heeft uw kind problemen met de voeding en/ of maag- darmklachten?:* Ja
Nee
Is uw kind vaak angstig of heel erg druk?:* Ja
Nee
Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?:* Ja
Nee
Zo ja, welke?:
Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?:* Ja
Nee
Zo ja, welke?:
E-mailadres:*
(Mobiel) telefoonnummer:*
Huisarts:*
Apotheek:*
Voor- en achternaam:*
* Verplichte velden