Disclaimer
Sitemap
Privacy & cookieverklaring
Home
De praktijk
Het team
Complete service
Hoe maak je
een afspraak?
Spoedgevallen
Klachten
Betaling
Behandelingen
De periodieke controle
Röntgenfoto's
Kinderen
Gaatjes & Vullen
Tandsteen verwijderen
Extractie
Bleken
Wortelkanaalbehandeling
Sealen
Kronen en bruggen
Implantaten
Tips en info
Veel gestelde vragen
Tarieven
Tips en info
Corona
Contact
Route
Contactgegevens
Openingstijden
Inschrijfformulier
Gezondheidsvragenlijst voor kinderen
Gezondheidsvragenlijst voor volwassenen
Contact
Route
Contactgegevens
Openingstijden
Inschrijfformulier
Gezondheidsvragenlijst voor kinderen
Gezondheidsvragenlijst voor volwassenen
Contact
Home >
Contact >
Gezondheidsvragenlijst voor kinderen
Contact
Gezondheidsvragenlijst kinderen tot 16 jaar
Is uw kind ergens allergisch voor?:*
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?:
Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?:*
Ja
Nee
Zo ja, welke?:
Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?:*
Ja
Nee
Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?:*
Ja
Nee
Heeft uw kind suikerziekte?:*
Ja
Nee
Zo ja, gebruikt u insuline?:
Ja
Nee
Heeft uw kind bloedarmoede?:*
Ja
Nee
Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?:*
Hepatitis
Geelzucht
Andere leverziekte
Nee
Wanneer het een andere leverziekte betreft, welke?:
Heeft uw kind een nierziekte? :*
Ja
Nee
Zo ja, welke?:
Heeft uw kind problemen met de voeding en/ of maag- darmklachten?:*
Ja
Nee
Is uw kind vaak angstig of heel erg druk?:*
Ja
Nee
Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?:*
Ja
Nee
Zo ja, welke?:
Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?:*
Ja
Nee
Zo ja, welke?:
E-mailadres:*
(Mobiel) telefoonnummer:*
Huisarts:*
Apotheek:*
Voor- en achternaam:*
Geboortedatum:*
* Verplichte velden
Telefonisch afspraak maken
Bel 0523 - 26 77 71
Mail ons
Mail ons om een afspraak te maken
of een vraag te stellen