Contact

Contact

Gezondheidsvragenlijst volwassenen

Is het aangetoond dat u ergens allergisch voor bent?:* Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?:
Heeft u een hartinfarct gehad?:* Ja
Nee
Zo ja, wanneer?:
Heeft u last van hartkloppingen?:* Ja
Nee
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? :* Ja
Nee
Zo ja, wat is uw bloeddruk?:title
Bovendruk:
Onderdruk:
Heeft u pijn op de borst bij inspanning? :* Ja
Nee
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? :* Ja
Nee
Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?:* Ja
Nee
Heeft u een aangeboren hartafwijking? :* Ja
Nee
Zo ja, welke?:
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?:* Ja
Nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?:* Ja
Nee
Heeft u een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?:* Ja
Nee
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?:* Ja
Nee
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?:* Ja
Nee
Heeft u suikerziekte?:* Ja
Nee
Zo ja, gebruikt u insuline?:
Heeft u bloedarmoede?:* Ja
Nee
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/ kiezen of na een operatie?:* Ja
Nee
Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?:* Hepatitis
Geelzucht
Andere leverziekte
Nee
Wanneer het een andere leverziekte betreft, welke?:
Heeft u een nierziekte?:* Ja
Nee
Zo ja, welke?:
Heeft u reuma en/ of chronische gewrichtsklachten?:* Ja
Nee
Heeft u een kunstgewricht?:* Ja
Nee
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?:* Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?:
Rookt u?:* Ja
Nee
Heeft u een aandoening aan de schildklier?:* Ja
Nee
Zo ja, welke?:
Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?:* Ja
Nee
Zo ja, welke?:
Vrouwen: Bent u zwanger?:Ja
Nee
Welke medicijnen gebruikt u momenteel?:
E-mailadres:*
(Mobiel) telefoonnummer:*
Huisarts:*
Apotheek:*
Voor- en achternaam:*
* Verplichte velden