1. Is uw kind ergens allergisch voor?

Ja

Nee

2. Zo ja, waarvoor?

3. Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?

Ja

Nee

4. Zo ja, welke?

5. Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?

Ja

Nee

6. Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Ja

Nee

7. Heeft uw kind suikerziekte?

Ja

Nee

8. Zo ja, gebruikt u insuline?

Ja

Nee

9. Heeft uw kind bloedarmoede?

Ja

Nee

10. Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (of gehad)?

Ja

Nee

11. Wanneer een andere leverziekte betreft, welke?

12. Heeft uw kind een nierziekte?

Ja

Nee

13. Zo ja, welke?

14. Heeft uw kind problemen met de voeding en/of maag-darmklachten?

Ja

Nee

15. Is uw kind vaak angstig of heel erg druk?

Ja

Nee

16. Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

Ja

Nee

17. Zo ja, welke?

18. Gebruikt uw kind op dit moment medicijnen?

Ja

Nee

17. Zo ja, welke?

Wanneer er voor meerdere personen ingeschreven moet worden, wilt u dan voor een ieder apart een formulier invullen?
‍
Uw aanmelding wordt zo spoedig mogelijk verwerkt. Zodra uw aanmelding verwerkt is, ontvangt u bericht van ons. Dit kan echter enkele dagen duren.: