1. Is het aangetoond dat u ergens allergisch voor bent?
3. Heeft u een hartinfarct gehad?
4. Zo ja, wanneer?
5. Heeft u last van hartkloppingen?
6. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
8. Heeft u pijn op de borst bij inspanning?
9. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
10. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?
11. Heeft u een aangeboren hartafwijking?
12. Zo ja, welke?
13. Wel eens een endocarditis (ontsteking aan het hart) doorgemaakt?
14. Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?
15. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
16. Heeft u een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?
17. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
18. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
19. Heeft u suikerziekte?
20. Zo ja, gebruikt u insuline?
21. Heeft u bloedarmoede?
22. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?
23. Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekten (gehad)?
25. Heeft u een nierziekte?
26. Zo ja, welke?
27. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
28. Heeft u een kunstgewricht?
29. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?
30. Zo ja, waarvoor?
32. Heeft u een aandoening aan de schildklier?
33. Zo ja, welke?
34. Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?
35. Zo ja, welke?
37. Welke medicijnen gebruikt u momenteel?
.svg)
.png)
.png)
.png)
.png)
.png)
.png)